FORMULÁRIO
INSCRIÇÃO DE PARTICIPANTES E TERMO DE COMPROMISSO
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA E INOVAÇÃO PARA JOVENS TALENTOS – ICJr

ITEM 1 – DADOS DO PROJETO	
Título do Projeto:         	
Coordenador do projeto:                                                                                                                                                                                                           	
Nome da Escola Parceira:                                                                                                                                                                                    	

ITEM 2 – DADOS DO PROFESSOR DA ESCOLA PARCEIRA (TUTOR VOLUNTÁRIO) - opcional:	
Nome:                                                                                                                                                            	
CPF:                                                                                                                                                   	
Tel.:                                                                       	E-mail:                                                                                                	

ITEM 3 – DADOS DO MONITOR VOLUNTÁRIO (ALUNO DE GRADUAÇÃO OU PÓS-GRADUAÇÃO) - opcional:	
Nome:                                                                                      	
CPF:                                                                                       	
Tel.:                                                      	E-mail:                                                                	

ITEM 4 – DADOS DO ALUNO/BOLSISTA – ESTUDANTE 1 – IC Jr	
Nome:                                                              	
Data de nascimento:                                               	
RG/Certidão de Nascimento:                                           	CPF:                                                                                	
Série/Ano:                                                	
Endereço residencial:                                                                                                                                                                                                                                        

Tel.:                                              	E-mail:                                         	
Nº Agência do Banco (BANCO DO BRASIL):                                	Nº Conta Corrente do Estudante no BANCO DO BRASIL:                     

Se aluno/bolsista menor de 18 anos, preencher os dados abaixo:	
Nome do Representante Legal do aluno/bolsista:                                                                 	
CPF do Representante Legal do aluno/bolsista:                                                          	
Tel.:                                                         	E-mail:                                          	
Declaro, para fins de direito, que as informações prestadas são verídicas e autorizo o(a) aluno(a) em questão a participar do projeto de pesquisa.	
Local e data:                                                        	Assinatura do REPRESENTANTE LEGAL DO ALUNO/BOLSISTA:                             

ITEM 5 – DADOS DO ALUNO/BOLSISTA – ESTUDANTE 2 – IC Jr	
Nome:                                                                                   	
Data de nascimento:                                              	
RG/Certidão de Nascimento:                                               	CPF:                                         	
Série/Ano:                                                      	
Endereço residencial:                                                               	
Tel.:                                              	E-mail:                                             	
Nº Agência do Banco:                                       	Nº Conta Corrente do Estudante no Banco do Brasil:                                       
	
Se aluno/bolsista menor de 18 anos, preencher os dados abaixo:	
Nome do Representante Legal do aluno/bolsista:                                                                            	
CPF do Representante Legal do aluno/bolsista:                                   	
Tel.:                                            	E-mail:                                       	
Declaro, para fins de direito, que as informações prestadas são verídicas e autorizo o(a) aluno(a) em questão a participar do projeto de pesquisa.	
Local e data:                                                                         	Assinatura do REPRESENTANTE LEGAL DO ALUNO/BOLSISTA:                                          

ITEM 6. DECLARAÇÃO 	
Declaro que:
•	tenho conhecimento dos requisitos e obrigações do bolsista estabelecidos no edital Emescam – ICJr 2025;
•	não há vínculo de parentesco entre o diretor da escola parceira, coordenador do projeto, tutor voluntário;
•	as informações aqui prestadas foram por mim revisadas e estão corretas;
•	as informações incorretas aqui prestadas poderão prejudicar a implementação/contratação do aluno/bolsista;
•	tenho conhecimento que se verificado a prática de má condutada ética ou científica poderá ser aplicada as penalidades previstas na norma de Boas Práticas Científicas da EMESCAM;
•	estou ciente dos requisitos, compromissos e direitos estabelecidos neste Edital ICJr 2025, e ciente de que o certificado de participação no programa ficará condicionado à entrega e aprovação dos relatórios técnicos parciais e final e à participação no evento de avaliação final do Programa;
•	tenho conhecimento de que a EMESCAM poderá solicitar a qualquer momento a comprovação de toda informação mencionada.	
Local e data:                                                            	Assinatura do COORDENADOR DO PROJETO:                                      

Local e data:                                 	Assinatura do DIRETOR:                                       
	
Local e data:                                 	Assinatura do PROFESSOR TUTOR VOLUNTÁRIO:                     	
Local e data:                               	Assinatura do MONITOR VOLUNTÁRIO (estudante da EMESCAM):                                         
                                         	
Local e data:                                            	Assinatura do BOLSISTA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA JÚNIOR – ESTUDANTE 1:

	
Local e data:                             	Assinatura do BOLSISTA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA JÚNIOR – ESTUDANTE 2:

	
EMESCAM, agosto/2025.